加快推进津市市城乡医疗保障一体化建设
发布日期:2015-04-23 浏览次数: 字号:[ ]

        

        (2014年1月,民盟、民建、农工党津市市委在政协津市市十一届二次全体会议上作协商发言,并作为集体提案提交大会。获津市市委书记王学武批示,被列为2015年重点提案。)

 

        党的十八届三中全会明确提出要推动城乡发展一体化,其中整合城乡居民医疗保险制度是经济社会发展的必然趋势,这也是我市建设“城乡统筹领先市”的重要内容之一。为进一步满足人民群众对“病有所医”的诉求,加快推进我市城乡医疗保障一体化建设,实现新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度的二险合一已势在必行!

        一、我市两种医保运行现状

        我市于2007年相继正式启动了城镇居民医疗保险(简称“居民医保”)和新型农村合作医疗保险(简称“新农合”),2013年我市居民医保参保67071人,筹集资金2282万元,新农合参保163198人,筹集资金5548.7万元。从近几年的运行情况来看,参保覆盖面日益扩大,保障水平逐步提高。然而,由于两种医保制度经办管理部门不同,执行政策不同,两种制度长期处于二元分割状态,具体表现为:

        1.机构设置不科学。我市居民医保和新农合分别由人社部门医保处和卫生部门农合办经办管理。两个部门管理办法、操作程序各不相同,各有一套信息管理系统,各有一套药品目录,多头管理,资源浪费,增加了管理运行成本,加重了财政负担。

        2.抗风险能力不强。随着医保政策不断调整,人们就医水平不断提高,参保人数已成为基金抗风险能力的核心因素之一。我市两种医保对参保人数分切“蛋糕”,基金共济力不强,抗风险能力较弱。用一位乡镇卫生院负责人的话说,我们一年就200多个居民医保参保对象,拨付基金不到十万元,碰上几个参保的癌症病人转诊治疗,医院要亏大几万,负担不起。而新农合每年基金结余比例也逐渐缩小,存在一定的支付风险。

        3.政策差异不便民。两种医保缴费标准和补偿待遇各有差异。新农合实行一个缴费标准,每人每年60元;居民医保分人群缴费,一般成年居民每人每年120元,未成年人每人每年30-40元,60周岁以上老人每人每年60元。居民医保实行首诊医院负责制,遇到专科疾病转院时需征得首诊医院的同意,住院费用需全额垫付再报销。新农合可视病情自主选择我市所有定点医疗机构治疗,对医疗费用的补偿实行即付即补。我们调查了解到,绝大多数城乡居民都迫切希望“公平医保”,实现“同城同待遇”。

        4.存在重复参保。一方面是我市两种医保的信息系统不统一,且各自有一套参合(保)率、参合(保)人数等考核指标,导致互相争夺中小学生等“优质资源”;另一方面是参保群体间在补偿上存在 “攀高”心理,并通过“套关系”、“找门路”进行重复参保。这不仅降低了基金使用效率,也增加了财政支出的压力。

        二、我市推行城乡居民医保一体化已具有的现实条件

        1.认识条件。居民医保和新农合长期二元分割状态的弊端,已引起中央、地方政府、有关部门和社会各界的高度关注。普遍认识到医保制度不贯通、管理机构不统一是不可忽视的大问题,以及加快推进城乡医保一体化的重要性和紧迫性。

        2.实践条件。近年来,全国各地不少地方已经开展了城乡医保一体化建设的实践和探索,例如郴州于2010年在北湖区和苏仙区先行试点,长沙县于2011年实行了城乡居民医保,澧县于2013年正式启动城乡居民医保一体化工作,均取得了良好的效果,实现了 “三个消除”,即“消除了城乡差别,避免了重复参保;消除了机构重叠,降低了管理成本;消除了块块分割,整合了经办资源”。为我们推进城乡居民医保一体化建设提供了先进的经验。        

        3.服务条件。城镇居民医保和新农合经过近几年的快速发展,在筹资机制、运行体制,保障方式和经办管理等方面,都已经具备了基本相同的制度基础。我市已经有了一套较为完整的基本医疗保险管理经办服务体系,现有的经办队伍和信息系统完全可以承担一体化之后的经办服务管理,网络信息系统也能更好地兼容共用,实现高效优质服务。

        三、我市推进城乡居民医保一体化的几点建议

        1.要整合资源,实行“六个统一”。按照“整合资源、提高效率、方便群众”的要求理顺现有的经办和管理体制,打破城乡界限,实现统一管理,即统一管理机构:将我市两种医保工作职能整合到一个部门,集中经办。统一参保对象:具有本市户籍的城乡居民凡未参加城镇职工基本医疗保险的,均可参加城乡居民医保。统一组织实施:缴费工作每年开展一次,城镇居民、农民不得重复参保。统一缴费标准和补偿待遇:按相关政策规定,结合我市实际,确定统一的城乡居民医保个人缴费标准和补偿待遇。统一信息系统:开发适应工作需求的信息网络平台,覆盖城乡,连接所有经办资源、医疗机构和金融系统,方便补偿结算操作。

        2.要建立健全机制,强化监督管理。一是建立一支专业较强的医疗审核稽查队伍,对定点医疗机构实行精细化管理;二是完善医疗费用给付标准,推进医疗费用结算标准化;三是形成既能保障居民基本医疗待遇又可控制不合理支出的科学偿付机制,防止“小病大治”套取医保基金。避免“医保救医院,医院吃医保”的行为,真正做到“标准一把尺,结算一张单”,使城乡参保居民得到最大的实惠。

        3.要加强服务体系建设,提高医疗服务质量。以推进医疗卫生体制改革为切入点,多渠道争取资金,大力加强市、乡、村三级医疗卫生机构基础设施建设。发展社区卫生服务,健全社区卫生服务功能。加强医德医风职业道德教育和城乡医疗卫生专业技术人员培训,着力提高医疗卫生服务能力。

        4.要提高基金统筹层次,增强抗风险能力。将原来分散的低层次统筹运作模式提升为市级统筹运作模式,拓宽参保覆盖面,同时加大政府财政投入和基金监管,将新农合与居民医保的财政补助资金整合使用,做大统筹基金盘子,提升经办管理部门的谈判地位和博弈能力,建立长效、稳定的基金增长机制。既让群众享受到合理公平的医疗保障待遇,又加强基金的抗风险能力,从而确保城乡居民医疗保障一体化的持续健康发展。

 

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